Enfermera registrada de la UM
Bajo la dirección del Director Médico y el Director de Gestión de Utilización, la Enfermera de Gestión de Utilización (RN) es responsable de la revisión clínica de los miembros que reciben atención en un entorno hospitalario. Esta función revisará la pertinencia y la necesidad médica de los ingresos y la continuación de la hospitalización utilizando guías clínicas y criterios de Medicaid, así como realizar determinaciones de aprobación de primer nivel y remitir los casos al Director Médico para una segunda revisión cuando el caso no cumpla con los criterios. Quienes ocupen este puesto son competentes en todas las áreas esenciales de la gestión de utilización. Las Enfermeras de Gestión de Utilización trabajan de forma independiente bajo supervisión general; sin embargo, pueden necesitar apoyo y orientación en revisiones de casos más complejos o planes de alta. Este puesto implica comunicación frecuente con miembros, cuidadores, proveedores médicos y personal por teléfono, correo electrónico y, potencialmente, en persona. Las Enfermeras de Gestión de Utilización pueden ser asignadas a instalaciones en el sitio o trabajar en las oficinas de la compañía.
Las funciones incluyen:
- Realización de revisiones clínicas de pacientes hospitalizados: prospectivas, concurrentes y retrospectivas.
- Trabajar en colaboración con el personal del hospital y otros proveedores de la red para una planificación de alta eficiente y oportuna.
- Iniciar las actividades de planificación del alta desde el momento del ingreso.
- Trabajar en estrecha colaboración con los planificadores de altas de los centros y los gestores de casos.
- Remitir los casos a los programas de Gestión de Casos y Gestión de Enfermedades cuando esté clínicamente indicado.
- Garantizar que toda la documentación clínica sea oportuna y esté actualizada para que el informe diario del censo sea fiable y preciso, incluyendo la documentación oportuna de todas las altas.
- Remitir los casos al trabajador social para intervenciones sociales cuando sea necesario.
- Comunicarse, consultar y colaborar con el Director Médico según sea necesario.
- Servir de enlace con los proveedores de la comunidad y los miembros.
- Actuar como mentor para el personal nuevo; realizar determinaciones de aprobación de primer nivel cuando la solicitud cumple con los criterios de necesidad médica y beneficios dentro de los plazos de respuesta requeridos.
- Identificar y remitir casos para cuestiones relacionadas con la calidad de la atención, la coordinación de beneficios y la responsabilidad de terceros, según corresponda.
- La interpretación de los beneficios debe incluir la coordinación de la atención para servicios médicamente necesarios que no están cubiertos por el Plan (por ejemplo, CCS, salud mental, atención a largo plazo, programas de exención estatales).
- Presentar los casos y la justificación al Director Médico para posibles decisiones de denegación.
- Asegurar que las notas del caso sean oportunas, concisas e indiquen exactamente por qué el paciente cumple diariamente con los criterios de nivel de atención hospitalaria.
- Documentar esto de forma concurrente.
- Realizar revisiones retrospectivas dentro de los 3 días hábiles posteriores a la notificación de admisión (admisiones de fin de semana, etc.).
- Mantener y actualizar las autorizaciones en el sistema Core Claims Adjudication para permitir el pago oportuno de las reclamaciones.
- Obtener un rendimiento del 85 % o superior en las auditorías de fiabilidad entre evaluadores.
- Coordinación de servicios con otros departamentos clave (por ejemplo, Servicios para Miembros, Relaciones con Proveedores).
- Realizar otras tareas según se le asignen.
Requisitos de conocimientos y habilidades
- Predica con el ejemplo para fomentar un entorno laboral positivo que valore la defensa de los pacientes, la escucha respetuosa, la diversidad de opiniones y la resolución constructiva de conflictos.
- Se adhiere al Código de Ética y Conducta Empresarial y a todas las políticas de la empresa (por ejemplo, confidencialidad, asistencia, seguridad, uso de equipos y tecnología, apariencia y comportamiento).
- Representar a la empresa de manera positiva ante todos los miembros, cuidadores, personal y partes interesadas externas.
- Demostrar compromiso con la mejora continua
- Amplio conocimiento de los principios, métodos y tratamientos comunes de enfermería para cuidados agudos y crónicos.
- Amplio conocimiento de las enfermedades humanas comunes y de los métodos de tratamiento habituales.
- Conocimiento demostrado de terminología médica.
- Conocimiento de la organización hospitalaria de cuidados intensivos y de las interrelaciones de los diversos servicios clínicos y de diagnóstico.
- Capacidad para evaluar y juzgar el desempeño clínico de los médicos y otros profesionales de la salud.
- Conocimiento de la codificación ICD10 y/o CPT
- Capacidad para evaluar eficazmente los registros médicos para determinar la idoneidad y la necesidad de la atención.
- Conocimiento demostrado de los sistemas de prestación de atención médica.
- Excelentes habilidades interpersonales, incluyendo la capacidad de establecer y mantener relaciones laborales efectivas con personas de todos los niveles, tanto dentro como fuera de la empresa.
- Capacidad para utilizar el tacto y la diplomacia para calmar situaciones emocionales.
- Habilidades efectivas de comunicación oral y escrita, incluyendo la capacidad de explicar eficazmente información compleja y documentarla de acuerdo con los estándares.
- Conocimientos básicos de Microsoft Word y Excel, con capacidad básica para introducir datos y navegar por una base de datos.
- Capacidad demostrada para respetar y mantener la confidencialidad de todos los documentos, registros, conversaciones y demás información sensible generada en relación con las actividades realizadas en el ámbito de la atención médica al paciente, los negocios de la empresa o la información de los empleados, y no divulgar dicha información salvo que sea necesario para el desarrollo de las actividades comerciales.
- Capacidad demostrada para comprometerse con un ambiente de colaboración y trabajo en equipo, y para fomentarlo.
- Persona autónoma, con probada capacidad para trabajar de forma independiente con mínima supervisión.
- Capacidad demostrada para realizar múltiples tareas en un entorno con interrupciones constantes y completar las asignaciones de manera oportuna.
- Gran atención al detalle y capacidad para trabajar con precisión y a un ritmo razonable.
- Cumple con las políticas y procedimientos de la empresa y realiza el trabajo de forma segura y con respeto hacia los demás, la propiedad y la seguridad individual.
- Conocimiento demostrado de las normas y requisitos relacionados con la gestión de la utilización (UM).
- Experiencia en control y mejora de la calidad, así como en desarrollo de programas y mejora de procesos.
- Realizar múltiples tareas en un entorno con interrupciones constantes y completar los proyectos a tiempo.
- Fuertes habilidades analíticas y de resolución de problemas
- Demuestra capacidad para respetar y mantener la confidencialidad de todos los documentos, registros, conversaciones y demás información sensible generada en relación con las actividades.
- Mantener relaciones laborales efectivas, presentarse de manera profesional.
- Los solicitantes deben poder demostrar conocimiento y experiencia en sistemas de atención médica administrada.
- Habilidades demostradas en coordinación y resolución de problemas, planificación y coordinación del trabajo con otros.
- Trabajar bien y comunicarse con personas de diversos ámbitos profesionales.
- Capaz de utilizar herramientas de generación de informes, análisis de informes y Microsoft Office Suite.
Educación y experiencia
- Enfermero/a registrado/a con licencia activa, vigente y sin restricciones.
- Se requiere título de asociado en enfermería.
- Se prefiere una licenciatura de una escuela acreditada o equivalente en enfermería, administración de salud o un campo relacionado con la atención médica.
- Se requiere un mínimo de 2 años de experiencia clínica a tiempo completo en cuidados intensivos, entornos de salud comunitaria, enfermería de salud pública o manejo de enfermedades crónicas.
- Se requiere experiencia trabajando con pacientes y cuidadores en relación con el autocuidado y el manejo de enfermedades.
- Se valorará positivamente la experiencia laboral en gestión de casos o coordinación de cuidados.
- Se prefiere experiencia con las guías clínicas de MCG, Medi-Cal y los Servicios para Niños de California.
- Se valorará positivamente el conocimiento de los recursos comunitarios para personas mayores y personas con discapacidad.
Condiciones de trabajo
Ambiente
Durante el desempeño de sus funciones, el empleado debe desplazarse por las instalaciones de la organización durante aproximadamente el 10% de la jornada laboral. Asimismo, debe poder permanecer sentado durante periodos prolongados y trabajar frente al ordenador durante largos periodos, llegando a ocupar hasta el 50% de la jornada laboral, e incluso más.
Exigencias físicas
En general, el empleado debe ser capaz de cumplir con todas estas exigencias en un entorno dinámico y en constante cambio, que puede requerir la realización de múltiples tareas simultáneamente. Primer turno, presencial. Puesto temporal con posibilidad de contratación permanente. Salario: $47.00/hora. (#6.1013.109 – Bakersfield)